Cada CÁPSULA contiene:
Clorhidrato de
metilfenidato............ 20, 30 ó 40 mg
Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.

Trastorno del déficit de atención con hiperactividad (ADHD, DSM-IV):

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o ADHD (por sus siglas en inglés: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder), se conocía anteriormente como trastorno por déficit de atención o disfunción cerebral mínima. Otros términos empleados para describir este trastorno de la conducta son: síndrome hipercinético, lesión cerebral mínima, disfunción cerebral mínima, disfunción cerebral menor y síndrome psicoorgánico de los niños.

RITALIN^® LA se indica como parte de un programa integral que incluye medidas psicológicas, pedagógicas y sociales tendientes a estabilizar a los niños que presentan un síndrome de trastorno de la conducta caracterizado por distracción moderada a severa, breves periodos de atención, hiperactividad, inestabilidad emocional, e impulsibilidad. El diagnóstico se debe efectuar según los criterios del DSM-IV o los lineamientos de la CIE-10. Pueden presentarse signos neurológicos (leves no localizados, problemas de aprendizaje y EEG anómalo); pero también puede ser que no aparezcan, y el diagnóstico SNC podrá o no ser necesario.

Consideraciones especiales para el diagnóstico de ADHD: No se conoce la causa específica de este síndrome ni se dispone de ninguna prueba diagnóstica. Para diagnosticarlo correctamente, es necesario realizar un análisis multidisciplinario en el que incluyan las partes médicas, neuropsicológica, pedagógica y social. Las características más comunes del trastorno son: antecedentes de periodos de atención breves, distractibilidad, inestabilidad emocional, impulsividad, hiperac­tividad moderada o grave, signos neurológicos leves y un EEG anormal. En algunos casos pueden presentarse dificultades del aprendizaje. El diagnóstico debe basarse en la anamnesis y evaluación completa del niño y no sólo en la presencia de una o más de estas características. No todos los niños con este síndrome necesitan tratamiento con fármacos. Los estimulantes no están indicados en los niños con síntomas inducidos por factores externos (en particular maltrato) y/o trastornos psiquiátricos primarios, incluyendo las psicosis. Es fundamental tratar estos casos en un ámbito pedagógico adecuado, siendo por lo general, necesaria la intervención psicosocial. Cuando estas medidas resulten insu­ficientes, la decisión de prescribir un estimulante dependerá de la evaluación meticulosa de la severidad de los síntomas que presenta el niño.

Propiedades farmacocinéticas:

RITALIN^® LA es una mezcla racémica 1:1 del d-metilfenidato y el l-metilfenidato.

Absorción: Después de la administración oral de RITALIN^® LA (cápsulas de liberación prolongada de clorhidrato de metilfenildato) a niños diagnosticados de ADHD y adultos, el metilfenidato se absorbe rápidamente y produce una curva bimodal de concentraciones plasmáticas en función del tiempo (es decir, con dos picos distintos, separados por un intervalo de cuatro horas aproximadamente). La biodisponibilidad relativa de RITALIN^® LA administrada una vez por día es comparable a una dosis total idéntica de RITALIN^® LA comprimidos o de metilfenidato administrado dos veces al día, tanto en los niños como en los adultos.

Las variaciones entre las concentraciones plasmáticas máximas y mínima del metilfenidato que se observan tras la administración de RITALIN^® LA una vez al día son menores que las que se aprecian con la administración de los comprimidos de RITALIN^® LA dos veces al día.

Efecto con los alimentos: RITALIN^® LA puede administrarse con o sin alimentos. No se observan dife­rencias farmacocinéticas entre la administración de RITALIN^® LA con el desayuno rico en grasas o puré de manzana y la administración de RITALIN^® LA en ayunas. No hay indicios de una liberación rápida de la dosis en presencia o ausencia de alimentos.

Si el paciente no puede ingerir la cápsula, se puede esparcir el contenido de la misma sobre algún alimento blando, como el puré de manzana.

Distribución: En sangre, el metilfenidato y sus metabolitos se distribuyen entre el plasma (57%) y los eritrocitos (43%). La unión a proteínas plasmáticas es baja (10-33%). El volumen aparente de distribución tras una dosis oral es alrededor de 13.1 l/kg y el volumen de distribución tras una dosis intravenosa del racemato (Vss) es de 2.23 l/kg en los voluntarios sanos.

Biotransformación: La biotransformación del metilfenidato es rápida y extensa. Las concentraciones plas­­máti­cas máximas del meta­bolito principal desesterificado, el ácido alfa-fenil-2-piperidín acético, se alcanzan aproximadamente a las dos horas de haber administrado el fármaco y son unas 30-50 veces superiores a las de la sustancia inalterada. La vida media del ácido alfa-fenil-2-piperidín acético es el doble aproximadamente de la del metilfenidato, y la medida de su depuración sistémica es de 0.17 l/h/kg. Sólo se detectan pequeñas cantidades de metabolitos hidroxilados (por ejemplo, hidroximetilfenidato y ácido hidroxirita­línico). El efecto terapéutico parece deberse principalmente al compuesto original.

Eliminación: El metilfenidato se elimina del plasma con una vida media de 2 horas. En los voluntarios ­sanos, la depuración (clearance) sistémica aparente tiene una valor medio 10 1/h/kg tras una dosis oral y de 0.565 l/h/kg tras una dosis intravenosa de racemato. Después de la administración oral, 78-97% de la dosis es ex­cretada en orina y 1-3% en heces en forma de metabolitos en 48-96 horas. Solamente pequeñas cantidades (< 1%) del metilfe­nidato inalterado aparecen en orina. La mayor parte de la dosis se excreta en orina en forma de ácido alfa-fenil-2­-piperidín acético de 60 a 86%.

La vida media de eliminación y la excreción urinaria acumulada del ácido a-fenil-2-piperidín acético no son significativamente diferentes con los comprimidos SR. Así pues, en ayuno la cantidad total absorbida a partir de un compromiso SR es igual a 20 mg en forma de comprimido convencional.

Características en los pacientes: No hay dife­rencias aparentes entre la farmacocinética del metilfenidato entre los adultos voluntarios sanos y la de los niños hiperactivos. Los datos sobre la eliminación del ­fármaco –obtenidos en pacientes con función renal normal– sugieren que es poco probable que la excreción renal del metilfenidato inalterado, se vea reducida ante una insuficiencia renal. Sin embargo, podría disminuir la excreción renal del metabolito ácido alfa-fenil-2-piperidín acético.

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Psicoes­timulante. Código ATC: NO6B AO4.

RITALIN^® LA es un estimulante leve del sistema nervioso central, con efectos más pronunciados sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Aunque su mecanismo de acción en los humanos no se conoce detalladamente, se presume que sus efectos se deben a la estimulación de la corteza y quizá del sistema de activación reticular.

El mecanismo por el cual RITALIN^® LA ejerce efectos sobre la mente y comportamiento de los niños aún no ha sido explicado claramente; tampoco existen pruebas comprobadas que demuestren cómo se relacionan dichos efectos con la afección del sistema nervioso ­central.

Diagnóstico de tics motores o tics en hermanos y ­medios hermanos. Diagnóstico o antecedentes familiares de síndrome de Guilles de la Tourette.

Advertencias:

Anomalías cardiacas estructurales preexistentes: Se han notificado casos de muerte súbita en asociación con el uso de estimulantes del sistema nervioso central a las dosis usuales en niños con anomalías cardiacas estructurales. No se ha establecido ninguna relación causal con los productos estimulantes dado que algunas anomalías cardiacas estructurales entrañan de por sí un elevado riesgo de muerte súbita. Como regla general, no se deben utilizar productos estimulantes en pacientes que presentan anomalías cardiacas estruc­turales.

Enfermedades cardiovasculares: Por lo general, RITALIN^® LA no debe utilizarse en pacientes con pronunciada hipertensión. RITALIN^® LA aumenta la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica y diastólica. Por consiguiente, se recomienda cautela a la hora de tratar a los pacientes cuyo estado de salud pueda verse comprometido por los aumentos de tensión arterial, o la frecuencia cardiaca, como son los pacientes afectos de hipertensión, insuficiencia cardiaca o que han sufrido un infarto de miocardio reciente. RITALIN^® LA está contraindicado en la arritmia cardiaca y en la angina de pecho grave (véase Contraindicaciones). Se debe controlar la tensión arterial de todos los pacientes que toman RITALIN^® LA a intervalos adecuados, especialmente en los pacientes hipertensos.

Acontecimientos cardiovasculares y por uso indebido: La utilización indebida de estimulantes del sisterna nervioso central puede asociarse con muerte súbita y otros acontecimientos adversos cardiovasculares graves.

RITALIN^® LA no deberá administrarse a niños menores de 6 años, debido a que todavía no se conoce con certeza la seguridad y la eficacia del medicamento en este grupo de edad. Los datos clínicos in­dican que RITALIN^® LA, puede exacerbar los síntomas del trastorno de la conducta y el pensamiento en niños psicóticos.

El abuso crónico de RITALIN^® LA puede causar una marcada tolerancia y dependencia psicológica con grados variables de conducta anómala. Es posible que se produzcan episodios psicóticos manifiestos, especialmente si se abusa del fármaco vía parenteral. Los datos clínicos indican que los niños tratados con RITALIN^® LA no son más propensos al abuso de drogas al llegar a la adolescencia o a la edad adulta.

El tratamiento con RITALIN^® LA no está indicado en todos los casos de ADHD y sólo se prescribirá tras una detallada anamnesis y evaluación. La decisión de prescribir RITALIN^® LA dependerá de la estimación de la intensidad de los síntomas y si es que éstos suelen observarse en edades similares a la del niño en cuestión y no únicamente de la presencia de uno o más signos de trastorno conductual.

El tratamiento con RITALIN^® LA no suele ser indicado cuando dichos síntomas se vinculan con reacciones agudas de estrés agudo.

RITALIN^® LA debe emplearse con precaución en pacientes con epilepsia, pues los datos clínicos demuestran que en un pequeño número aumenta la frecuencia de crisis convulsivas. Si esto ocurre, deberá interrumpirse la administración de RITALIN^® LA.

Se han dado casos de una reducción moderada de aumento de peso y ligero retraso del crecimiento en niños que recibieron estimulantes durante largo tiempo; sin embargo, no se ha confirmado la relación causal.

Se debe proceder con cautela en pacientes emocional­mente inestables, es decir, si tienen antecedentes de farmacodependencia o alcoholismo, pues estos pacientes podrían aumentar la dosis por su propia cuenta.

El perfil de seguridad y eficacia a largo plazo de RITALIN^® LA no se conoce completamente. Por consiguiente, se monitorearán cuidadosamente los pacientes que requieran de un tratamiento prolongado y se obtendrán periódicamente biometrías hemáticas completas (fórmulas leucocitarias y recuento de plaquetas).

Deben supervisarse cuidadosamente a los pacientes durante la descontinuación del fármaco, pues podría manifestarse depresiones enmascaradas o efectos de hiperactividad crónica. Algunos pacientes pueden requerir un seguimiento a largo plazo.

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: RITALIN^® LA puede causar mareos y somnolencia. Así pues conviene proceder con cautela al conducir o manejar máquinas y emprender actividades de cierto riesgo.

Embarazo: No se han efectuado estudios para determinar la innocuidad del metilfenidato en mujeres embarazadas. RITALIN^® LA no debe administrarse durante el embarazo, salvo si los posibles beneficios justifican los riesgos para el feto (véase Manifestaciones y manejo de la sobredosificación e ingesta accidental).

Lactancia: Se desconoce si el principio activo de RITALIN^® LA o alguno de sus metabolitos pasan a la leche materna; por razones de seguridad, las madres lactantes no deben utilizar RITALIN^® LA.

La pérdida de apetito es asimismo frecuente, aunque usualmente pasajera. Son frecuentes los dolores abdominales, las náuseas y los vómitos; por lo general ­ocurren al comienzo del tratamiento y pueden aliviarse mediante la ingestión simultánea de alimentos.

Las reacciones adversas de la tabla 1 se han ordenado por orden de frecuencia, de acuerdo con la siguiente convención.

Frecuencia estimada: Muy frecuentes ³ 10%, frecuentes ³ 1% a < 10%; poco frecuentes ³ 0.1% a < 1%; raras ³ 0.01% a < 0.1%; muy raras < 0.01%.

RITALIN^® LA puede atenuar el efecto antihipertensivo de la guanetidina.

El alcohol podría exacerbar efectos adversos que los psicofármacos, incluido RITALIN^® LA, pueden ejercer sobre el sistema nervioso central. Por este motivo, se recomienda a los pacientes que se abstengan de tomar bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

Embarazo y desarrollo embriofetal: El metilfenidato fue teratogénico en conejos. Se han observado casos de espina bífida con rotación patológica de los miembros posteriores en dos camadas distintas con una dosis de 200 mg/kg/día. Esta dosis era unas 116 veces superior a la dosis humana máxima recomendada que es de 60 mg. Se llevó a cabo un segundo estudio con una dosis superior de 300 mg/kg y se estimó que esta última dosis causaba toxicidad materna. No obstante, no se observó espina bífida en las 12 camadas sobrevivientes (92 fetos).

El metilfenidato no es teratógeno en las ratas. La elevada dosis de 75 mg/kg (44 veces mayor que la dosis humana máxima recomendada) propició el desarrollo de toxicidad fetal, consistente en un mayor número de casos de fetos con osificación retrazada del cráneo y del hioides, y de fetos con costillas supernumerarias cortas (véase Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).

Carcinogénesis y mutagénesis: En un estudio de carcinogénesis de por vida llevado a cabo en ratones B6C3F1, el metilfenidato causó un aumen­to de adenomas hepa­tocelulares (tumores benignos) y, sólo en ratones machos, un aumento de hepatoblastomas (tumores malignos) con dosis diarias de aproximadamente 60 mg/kg/día (unas 35 veces la dosis humana máxima recomendada expresada en mg/kg).

No hubo un aumento general del número de tumores hepáticos malignos. La cepa de ratón utilizada es par­ticularmen­te susceptible de contraer tumores hepáticos y se desconocen las consecuencias de estos resultados en humanos.

Estudios similares en ratas F344 no han mostrado evidencia de carcinogenicidad.

Las aberraciones cromosómicas y el intercambio de cromátidas hermanas fueron elevadas en los ensayos in vitro con células de ovario de hámster chino cultivadas, pero no se observaron efectos mutagénicos en otros dos ensayos in vitro (prueba de Ames de reversión del fenotipo mutante, ensayo de mutación directa en células de linfoma de ratón). En un estudio in vivo del efecto del metilfenidato en células de la médula ósea de ratón (prueba de los micronúcleos), en los que se administraron dosis de hasta 250 mg/kg, no se percibieron efectos clastogénicos ni aneuploidógenos. La cepa de ratón utilizada en este estudio in vivo fue la B6C3F1, la misma con la que se obtuvo una respuesta positiva en el estudio de carcinogénesis murina.

Comentario: La FDA (Food and Drugs Administration) de los E.U.A. examinó la información de la base de datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales SEER, (Survilance, Epidemiology and End Results), recabada entre los años 1973 y 1991 y se encontró que la incidencia estimada de hepatoblastomas en población general no excedía de 1 en 10 millones de años-persona.

La base de datos SEER reveló un total de 174 casos de hepatoblastoma entre los años 1973 y 1995.

La tasa de incidencia reajustada por edad es muy baja (IR = 0.0382 por 100,000 años-persona). La mayoría de los casos (149 de 174) fueron diagnosticados en el grupo de entre 0 y 4 años de edad, lo cual es congruente con la evolución natural de la enfermedad. Para el grupo de edad comprendida entre 5 y 24 años, las tasas de hepatoblastoma fueron muy pequeñas, con pocos o ningún caso registrado.

Tomando como base la experiencia adquirida desde la comercialización de RITALIN^® LA, no existen pruebas de que la incidencia sea mayor en los pacientes que toman RITALIN^® LA.

Desarrollo neuroconductual de las ratas juveniles: La administración repetida de metilfenidato por vía oral en ratas juveniles puso de manifiesto una menor actividad locomotriz espontánea con la dosis de 50 mg/kg/día (29 veces mayor que la dosis máxima recomen­da­da), debido a un exceso de actividad farmacológica del metilfenidato. También se observó de un déficit en el aprendizaje de una tarea específica, pero sólo en las hembras y con la mayor dosis de 100 mg/kg/día
858 veces superior a la dosis humana máxima recomendada). Se desconoce la importancia clínica de este descubirmiento.

A diferencia de estos datos preclínicos, la administración prolongada de metilfenidato a niños con ADHD es bien tolerada y mejora el rendimiento escolar. Por consiguiente, la práctica clínica no indica que estos resultados de aprendizaje y comportamiento obtenidos en las ratas revistan importancia clínica.

La dosis de RITALIN^® LA debe ajustarse con las necesida­des clínicas y respuestas particulares de cada paciente.

En el tratamiento del ADHD, se procurará que la administración del medicamento coincida con los periodos de mayor estrés escolar, conductual y social del paciente.

Se comenzará a administrar el medicamento en dosis pequeñas, que se irán aumentando cada semana. No debe sobrepasarse la dosis de 60 mg diarios.

Si los síntomas no mejoran con el aumento gradual de la dosis a lo largo de un mes, se interrumpirá la administración del medicamento.

Si los síntomas empeoran o si se manifiestan otras reac­ciones adversas, se deberá reducir la dosis o, si fuese ne­cesario se deberá interrumpir la administración del fármaco.

Si el fármaco deja de surtir efecto mucho antes de anochecer podrían repetirse los trastornos conductuales o la di­ficultad de conciliar el sueño. Una pequeña dosis nocturna del comprimido normal al anochecer o una dosis podría remediar el problema. La administración de RITALIN^® LA debe interrumpirse periódicamente para ­evaluar la afección del niño. Es posible que los sín­tomas continúen mejorando cuando se descontinúe el medica­mento temporal o permanentemente.

El tratamiento con el fármaco no debe, ni necesita continuarse indefinidamente. Por lo general, puede interrumpirse durante o después de la pubertad. En algunos casos los síntomas del ADHD pueden manifestarse en la edad adulta, por lo que el tratamiento con RITALIN^® LA posterior a la pubertad podría ser benéfico.

Niños de 6 años o más:

RITALIN^® LA (cápsulas de liberación prolongada de clorhidrato de metilfenidato) se administra por vía oral una vez al día, por la mañana. La dosis inicial recomendada de RITALIN^® LA es de 20 mg.

La cápsula de RITALIN^® LA puede administrarse con o sin alimentos. Se pueden ingerir enteras o, alternativamente se puede esparcir su contenido sobre una porción de alimento (véase las instrucciones específicas a continuación).

Las cápsulas o el contenido de las cápsulas de RITALIN^® LA no se deben triturar, masticar ni fragmentar.

Administración de RITALIN^® LA por esparcimiento del contenido de la cápsula sobre el alimento: Las cápsulas se pueden abrir con cuidado y los microgránulos del interior se pueden esparcir sobre un alimento blando (por ejemplo, puré de manzana). No debe calentarse el alimento porque ello afectaría las propiedades de liberación prolongada de la formulación. La mezcla de fármaco y alimento debe ser consumida de inmediato. Esta mezcla no puede guardarse para consumo posterior.

Una única dosis de RITALIN^® LA suministra una exposición al metilfenidato (ABC) equiparable a la que se logra con la misma dosis de RITALIN^® administrada dos veces al día.

Cambio de tratamiento por RITALIN^® LA: A continuación se indica la dosis rercomendada de RITALIN^® LA para los pacientes que cambian de formulación estándar o SR por RITALIN^® LA.

Signos y síntomas: Los signos y síntomas de la sobredosificación grave, causados principalmente por la sobreestimu­lación del sistema nervioso central y simpático, son: vómito, agitación, temblor, hiperreflexia, contracciones musculares, convulsiones (posiblemente seguido por coma), euforia, confu­sión, alucinaciones, delirio, sudor, rubefacción, cefa­lea, hi­perpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las mucosas.

Tratamiento: Al tratar la sobredosis, los médicos ­deben tener presente que la segunda liberación de metilfenidato de RITALIN^® LA (cápsulas de liberación prolon­gada de clorhidrato de metilfenidato) ocurre aproximadamente en cuatro horas después de la administración de la cápsula.

Se deben proporcionar medidas de apoyo, así como un tratamiento sintomático de los acontecimientos peligrosos como las crisis de hipertensión, las arritmias o las convulsiones.

El médico debe ponerse en contacto con algún centro de desintoxicación reconocido o consultar artículos sobre toxicología de reciente publicación a efecto de conocer cuáles son las directrices más ac­tuales para el tratamiento de los síntomas de la sobredosis.

El tratamiento estriba en suministrar medidas de apoyo y en evitar que el paciente se cause daño, protegiéndolo de los estímulos externos que agravarían la so-breestimulación ya existente. En caso de intoxicación vía oral y si el paciente está consciente, se debe pro­ceder al vaciado gástrico por inducción del vómito y luego a la administración de carbón activado. Si el paciente es hiperactivo, está inconsciente o sufre de depre­sión respiratoria, debe practicarse el lavado gástrico con protección de las vías respiratorias. Se suministrarán los cuidados intensivos que hagan falta para mantener la circulación y el intercambio respiratorio en un nivel adecuado; puede que sea necesario recurrir a métodos de enfriamiento externo para disminuir la hiperpirexia.

La eficacia de la diálisis peritoneal o de la hemodiálisis extracorpórea en la intoxicación por metilfenidato aún no ha sido determinada.

Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia.
No se administre durante el embarazo y la lactancia.
No se deje al alcance de los niños.
Su uso prolongado aun a dosis terapéuticas puede causar dependencia.
Literatura exclusiva para médicos.

Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica, S. A. de C. V., Calzada de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Chu­rubusco, Coyoacán, C.P. 04120, Tel: 5420-8685, en el interior de la República 01 800 718-5459.

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BPI: 03/Abr/2006   NPI: 10/Jul/2006